特稿｜国考迈向第五年，攸关专科能力建设的关键环节从何抓起
2023年已过半，业内正密切关注着2022年度国家三级公立医院绩效考核成绩的发布动向，对新一年度的结果存在诸多好奇与讨论。三级公立医院绩效考核推行至第五年，考核指标内涵、口径以及编码转化的问题已经不是主要难点，各医院主要关注点明显从应对考核的层面，走向了应用国考指挥棒，加速高质量发展改革推进，转变传统业务模式、优化资源配置、推动发展转型的管理应用层面。
不问名次，关注核心能力
临床专科能力建设是医院发展的根本任务，是医疗机构服务患者的重要基础，对构建优质高效医疗卫生服务体系和保障人民健康具有重要意义。党中央、国务院高度重视临床专科能力建设工作，在《“健康中国2030”规划纲要》、《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》、《关于推动公立医院高质量发展的意见》等文件中明确提出要以满足重大疾病临床需求为导向加强临床专科建设，以专科发展带动诊疗能力和水平提升；2023年7月17日，国家卫生健康委印发《关于推动临床专科能力建设的指导意见》（以下简称《指导意见》），再次指明了深化医院建设发展根本任务的重要性。
其实，绩效国考的多数指标均与专科能力建设直接相关，疾病诊疗难度影响医院CMI以及指标#04 出院患者手术占比、#06 出院患者四级手术比例和#50 每百名卫技人员科研经费，CMI、#06作为校正指标，又进一步联动指标#04、#05、#06、#08、#17、#31、#40；诊疗效率影响指标#31 医疗服务收入占比、#35 收支结余、#38-41费用增幅；疾病诊疗模式与疗效关乎患者体验，因而影响指标#53 门诊患者满意度、#54 住院患者满意度。
跳脱误区，不再唯指标论
绩效国考指标10 单病种质量控制，实质上不能简单解读为“质控”，应该要理解为临床专科诊疗能力的抽样评价，且2022年国考修订指出将不再局限于10个单病种，而是逐步扩大监测的病种范围，并开展基于重点病种的专科能力评价。因此，中国医院绩效改革研究院副院长李信仪博士，在每一次报告解析的工作中都一直倡导，医院只有自身做好主动的病种管理，才能超越指标项目与给分标准的局限，以“不变”的内涵提升应监测要求的“万变”，公立医院的高质量发展离不开诊疗效果的极致追求。
撸起袖子，明确核心病种和建设目标
《指导意见》要求落实医疗机构专科能力建设主体责任，明确指出医疗机构应科学制定临床专科发展规划。在充分考虑本地区人民群众就医需求和自身功能定位的基础上，结合卫生健康行政部门总体规划、本机构优势学科和重点扶持学科情况，聚焦发病率高且严重危害人民群众健康的重大疾病，注重发挥行业权威专家、研究机构等外脑作用，科学制定本机构临床专科发展规划，确定本机构的临床专科重点建设方向，明确核心病种和建设目标。
抓好病种，才能更好地因应医保改革
面对DRG支付方式改革陆续在各省落地，对于业务如何布局、如何有效控费、如何提高病种效益、能否发展新兴技术等问题，医院大多受制于缺乏可比性的数据口径而茫无头绪，因此建立自身支持多编码映射的院级病种目录尤其重要，这也是近年来实操经验的总结。
具体而言，DRG组别较多，对于不同的并发症或合并症情况、肿瘤手术/其他手术等情况均独立分组，若以病种为单位进行管理，能够通过主抓少量病种实现对多数病例的把控。另一方面，部分DRG分组范围较大，如“胰、肝切除和/或分流手术”，该组包含胰腺、肝脏恶性疾病、良性病变的所有切除或分流手术患者，总体分析难以体现实际临床诊疗内涵，若以病种为抓手，则能分析胰恶性肿瘤、胰良性病变、肝恶性肿瘤、肝良性病变手术治疗，以及传统手术与微创手术的效率差异，从而找到病种效益提升的突破口。
在病种管理体系下，一方面，通过病种结构与效率分析能够发现学科业务的结构性问题，帮助制定学科发展规划，并进行亚专业划分与人才培养规划。另一方面，通过将新兴技术纳入重点病种管理体系，能够引领学科实现临床技术的提升，并推动持续探索高水平的临床诊疗模式。
三维思考，优化临床专科管理模式
医院运行与专科发展是具有多面性的综合管理过程，贯穿其中的病种管理亦具有衔接各方的整合能力，因此，病种管理不是单点单线程的，而是立体多维的。中国医院绩效改革研究院在多年来对绩效国考等国家政策深入解读以及全国优秀标杆实践综合研究的基础上，通过三维立体的思考，对于以病种为抓手的运营管理模式，提出“病种魔方”的思路与架构，藉此更加形象化地帮助行业先进一同在《指导意见》对于优化临床专科建设与管理模式的要求下，统合相关要素的内在逻辑，提供具体的实操方向：
三维思考下的「病种魔方」架构图
魔方顶层为应用面，顾名思义，是病种管理的应用范畴，亦是病种管理实施的导向引领，指引着医院与学科发展的总体方向。第二层为魔方的主体构成，包含病种管理体系、编码取数原则、分层评价维度和监测分析要素四大构面，是病种管理体系运行不可或缺的主要环节。第三层为创新管理构面，是病种管理的落地支撑，在实现病种体系建立与常态化监测分析的同时，做好管理配套与深化，保障病种管理目标导向的落实。
实操：体系搭建，为管理优化打好基础
基于医院区位条件与发展定位，确定临床专科重点建设方向，明确核心病种不仅是《指导意见》的要求，更是优化临床专科建设与管理模式的基础，医院每年收治的患者数以万计，涉及的疾病种类繁多，怎样对如此体量的病例进行有效管理？其实，医院管理也需注重“二八法则”的运用。通过对占据医院患者群体大部分的病种进行重点监管，可实现以聚焦的病种管理撬动医院整体业务效率的作用，实操方面具体建议如下：
- 战略病种：学科前沿、地区稀缺且利于拓展品牌声望；相较同类医院，院内较为落后的关键病种；能够支撑高精尖的科研、新药GCP的发展。通过技术孵化，努力实现“人无我有”，力求例数的突破，支撑学科的前沿发展。
- 优势病种：开展技术成熟且民众就医需求较大；病种具备一定诊疗难度风险与效益；需通过更优诊疗效果打造品牌特色。通过同质化管理达到“人有我优”，持续优化费用结构，提升运行效率，做大病种规模，支撑学科可持续发展。
- 监测病种：三级公立医院绩效考核/三级综合医院评审监测的单病种、绩效国考四级手术，根据政策动态更新。
- 从重点病种的遴选与分类原则也可以看出，院级重点病种体系通过将三级公立医院绩效考核与三级综合医院评审等监管标准纳入，能够实现三个全覆盖——国家三级综合医院评审监测病种全覆盖、国家三级公立医院绩效考核单病种全覆盖、国家三级公立医院绩效考核四级手术全覆盖。
实操：编码取数，为精准监测分析提供保障
重点病种体系建立后，如何判定某一病例是否为重点病种，又如何获取各病种的运行表现？重点病种的识别与取数即为病种管理主体过程的第二大环节。基于不同病种管理要求，重点病种判定与取数标准可参考三类要素：核心病种、关键技术和专项技术。
基于三类取数标准，可匹配重点病种ICD编码，并将规则嵌入信息系统，根据重点病种与编码目录的调整进行动态维护，实现重点病种取数。值得注意的是，病种管理常态化开展离不开信息化支撑，主要使用的病案首页信息也是关乎绩效国考、医保支付的重要凭证，数据质量对于病种管理的落实尤为重要。因此，医院应在保障数据准确性的前提下进行病种取数，为开展有效的病种监测分析奠定基础。
实操：评价分析，分层综合监测提供发展思路
过去的运营分析多停留在医院与科室层面，对于医疗组甚至医生个人的效率分析是许多医院的难题。病种分析恰恰能够提供易于操作的工具，帮助开展从医院到学科再到医疗组层层深入的细化分析，从而挖掘以往院科层面难以发现的管理问题。
病种分析的内容可从结构、疗效、医保三方面展开，结构分析包含病种集中度、病种开展难度、病种费用结构等表现；疗效分析包含病种平均住院日、并发症发生率、死亡率等表现；医保分析包含病种入组情况、付费标准、病种盈亏情况等表现。通过开展常态化病种综合分析，能够发现当前业务运行的问题所在，为医院与学科调整业务结构、转变发展模式提供思路。
分层综合的病种评价分析体系
- 案例1：以病种分析优化运营效率
某外科科室业务量较大，但运营效率表现不佳，在医院月度考核中屡屡失分。通过病种分析发现，科室重点病种例数占比严重偏低，深挖其住院病例构成发现，该学科住院化疗患者占相当大的比例，此外收治了较多未开展手术的轻症患者，拖累其住院业务效率，科室由此明确了业务结构优化方向。
- 案例2：以病种分析引导专科建设方向
某医院普外科长期面临疑难肿瘤手术量难以提升的困境，通过对医疗组病种结构进行分析，发现在医疗组众多的科室背景下，出于“风险共担”的考量，每组均开展了少量疑难肿瘤手术，难以形成规模效应与技术积淀，阻碍了专业深化与医疗质量提升。
- 案例3：以病种分析优化高质耗材管理
骨科是耗材使用大科，某医院发现其骨科的高值耗材总体使用呈现增长趋势，为剖析其中合理性，对同一病种下骨科各医疗组高值耗材使用情况与疗效进行分析，发现在患者年龄结构、并发症情况相近的情况下，进口骨钉使用比偏高的医疗组并未实现更好的治疗效果，由此找到管理突破口。
实操：创新管理，推动高质量发展落实
在建立病种管理体系与常态化监测分析机制的同时，需要配套的管理举措推动病种结构与业务模式持续优化，保障病种管理体系落地。通过落实“2个再提升行动”、“3个再创新行动”、“4个再深化举措”，助力医院与学科发展迈入正向提升轨道。
- 2个再提升：战略病种收治再畅通、优势病种结构再优化
- 3个再创新：激活病种结构转型动能、创建单病种诊疗特色、联动人才培养与专业评价
- 4个再深化：进一步加强重点病种宣传、进一步挖掘重点病种潜在病源、进一步深化科研与业务的融合、进一步拓展院级战略病种数量
以病种为抓手的创新管理落地体系架构
